基于質(zhì)量鏈的醫(yī)院建設(shè)項目協(xié)同管理研究
基于質(zhì)量鏈的醫(yī)院建設(shè)項目協(xié)同管理研究
1引言
當前政府投資醫(yī)院的建設(shè)正處于高峰期。近五年,江蘇省23個省辦（級）公立醫(yī)院院區(qū)中在建院區(qū)9個，蘇州市11所三級綜合醫(yī)院中80%以上實現(xiàn)擴建或遷建。醫(yī)院項目由于其特殊的專業(yè)性和復(fù)雜性，既包含手術(shù)中心、消毒供應(yīng)中心、靜脈配置中心、實驗室、門急診、病房等專業(yè)性區(qū)域又包含氣體系統(tǒng)、運輸系統(tǒng)、污水處理系統(tǒng)、凈化水系統(tǒng)、空調(diào)系統(tǒng)、熱水系統(tǒng)等專業(yè)配套系統(tǒng)，同時需配備DR、DSA、CT、MRI等專業(yè)醫(yī)療設(shè)備。
2項目概況
SJ醫(yī)院項目占地面積約236畝，總投資約25.5億元，總建筑面積約30.3萬平方米,包括一幢醫(yī)技樓、四幢病房樓、行政后勤綜合樓等，按照三級甲等綜合醫(yī)院標準進行設(shè)計，總床位2113個，設(shè)計日門診量7000人次，于2019年5月份正式投入運營。
不同于常規(guī)的工民建項目，政府投資醫(yī)院項目根據(jù)代建模式要求與投資、建設(shè)、監(jiān)管、使用等單位權(quán)利義務(wù)相互關(guān)聯(lián)。以SJ醫(yī)院項目為例，相關(guān)參建單位之間的關(guān)系如圖2所示。
3醫(yī)院建設(shè)項目的質(zhì)量管理風險分析
醫(yī)院建設(shè)項目質(zhì)量目標主要依靠建設(shè)單位、使用單位、設(shè)計單位、監(jiān)理單位、施工單位、設(shè)備供應(yīng)商的有機系統(tǒng)協(xié)調(diào)，分析其中存在的主要質(zhì)量風險如下：
3.1方案及初步設(shè)計
醫(yī)院項目方案及初步設(shè)計不僅需要使用單位主要領(lǐng)導(dǎo)確認，更需要相關(guān)科室主任、護士長確認。政府投資項目的進度受到各方的關(guān)注，方案設(shè)計階段多部門多人次的反復(fù)溝通造成時間的拖延，多通過壓縮設(shè)計周期來保證進度不變。醫(yī)院作為復(fù)雜工程項目之一，設(shè)計周期偏短、設(shè)計人員知識和經(jīng)驗不夠豐富也制約了方案及初步設(shè)計的完善性。
3.2施工圖設(shè)計質(zhì)量
首先，醫(yī)院項目由于其復(fù)雜性，對設(shè)計各專業(yè)的配合性要求非常高，而政府投資項目參照常規(guī)建筑設(shè)計多按每平方米的單價來考慮總體設(shè)計費，導(dǎo)致設(shè)計費偏低，進而導(dǎo)致設(shè)計單位人員精力安排有限。其次，在目前行業(yè)背景下，設(shè)計院多側(cè)重前期設(shè)計，而使用單位對使用功能把控的不確定性，多造成后期功能的調(diào)整，引起大量的設(shè)計變更，從而影響相關(guān)專業(yè)的協(xié)調(diào)及施工圖質(zhì)量。最后，設(shè)計單位對使用需求了解的不足，導(dǎo)致平面布局與醫(yī)療工藝的布置前期考慮不周全。另外，設(shè)備水電預(yù)留等多依靠設(shè)備廠家根據(jù)品牌和型號確定等，也是影響項目施工圖質(zhì)量以及引起后期變更的原因之一。
3.3深化設(shè)計
無論是常規(guī)的幕墻、內(nèi)裝、預(yù)制裝配結(jié)構(gòu)還是電梯、空調(diào)、智能化、機械車位、冷卻塔、鍋爐、太陽能發(fā)電、太陽能熱水、雨水回收等設(shè)備的配套優(yōu)化，以及各類大型醫(yī)療設(shè)備、專業(yè)醫(yī)療區(qū)域的深化設(shè)計單位的協(xié)調(diào)優(yōu)化，都是醫(yī)院項目需要管控的質(zhì)量風險。
3.4招標采購
政府投資項目超過一定規(guī)模需要單獨進行公開的政府采購確定，而服務(wù)及設(shè)備采購過程對服務(wù)質(zhì)量及設(shè)備質(zhì)量的要求起著決定性作用，是項目質(zhì)量風險之一。招標采用滿足最低資質(zhì)要求前提下的最低價或采用綜合評分法中標，如何制定招標采購的限制條件及評分標準決定了后續(xù)項目質(zhì)量管理的風險。項目建設(shè)過程中后期增加感染科病房樓中標單位以市政施工為主，雖然滿足最低資質(zhì)要求，但是由于其管理團隊僅做過一至兩次工民建項目，公司層面又未引起足夠重視，施工過程中質(zhì)量管理的水平明顯弱于其他單位。
3.5不同專業(yè)承包商的施工質(zhì)量及相關(guān)協(xié)調(diào)
本項目涉及平行發(fā)包施工單位14個，大型工程設(shè)備供應(yīng)單位15個，同時涉及搬遷及新購醫(yī)療核輻射防護相關(guān)醫(yī)療設(shè)備14類，合計新購醫(yī)療設(shè)備超過150種，搬遷醫(yī)療設(shè)備超過3500種，各施工單位及設(shè)備供應(yīng)商，特別是大型工程設(shè)備及醫(yī)療設(shè)備的深化設(shè)計及協(xié)調(diào)優(yōu)化，影響最終使用功能的實現(xiàn)。實施單位的過度分散和大量協(xié)調(diào)工作也影響項目的整體質(zhì)量，同時對項目的投資、進度目標造成威脅。
3.6參建單位質(zhì)量管理
針對施工及設(shè)備安裝的質(zhì)量管理，施工單位、采購安裝單位以及材料設(shè)備供應(yīng)單位的主體責任毋庸置疑。市場競爭日益激烈，個別綜合實力低或者靠不合理低價中標獲取項目的單位，帶來的質(zhì)量管理的風險極大，需要各方引起足夠重視。企業(yè)逐利的前提下，常規(guī)單位都存在降低工程質(zhì)量的傾向。
3.7管理者個體方面
施工質(zhì)量方面，除施工單位、安裝單位、設(shè)備材料供應(yīng)商承擔主體責任外，相關(guān)主體責任單位的主要管理人員和建設(shè)、代建、監(jiān)理、檢測等主要監(jiān)管單位的主要管理人員也對項目質(zhì)量管理有著重大的影響。
4基于質(zhì)量鏈的醫(yī)院建設(shè)項目的質(zhì)量協(xié)同管理實踐
基于上述對醫(yī)院建設(shè)項目質(zhì)量管理風險的分析，嘗試利用質(zhì)量鏈管理理論進行全面質(zhì)量管理，有利于降低質(zhì)量管理風險，一定程度改善了醫(yī)院項目的質(zhì)量管理。質(zhì)量鏈突破了施工質(zhì)量及單一單位內(nèi)部質(zhì)量控制的界限，將整個項目內(nèi)部外部對質(zhì)量影響的范圍全部納入質(zhì)量鏈范疇。結(jié)合質(zhì)量耦合概念對醫(yī)院項目的各參建單位對質(zhì)量的影響進行耦合，形成醫(yī)院項目的方案及初步設(shè)計、施工圖設(shè)計、合約協(xié)同實施、實施過程控制四個質(zhì)量鏈。(如圖3所示)
結(jié)合SJ醫(yī)院的經(jīng)驗教訓(xùn)提出項目的質(zhì)量優(yōu)化控制措施如下：
1）方案及初步設(shè)計質(zhì)量鏈優(yōu)化：
通過多方案比選及招標選擇綜合服務(wù)能力強的設(shè)計單位，設(shè)計單位與使用單位加強溝通，規(guī)范溝通可以確保項目的高效推進，使雙方充分了解方案的優(yōu)缺點，從而做出更合適的決策；通過培訓(xùn)學習等提升使用單位及建設(shè)單位相關(guān)管理人員的決策水平；在項目方案確認前有計劃地組織相關(guān)管理人員及各科室主任、護士長到部分新建醫(yī)院項目考察學習，了解其存在的不足和管理過程中發(fā)現(xiàn)的問題；在方案及醫(yī)療工藝確認前，通過專家評審法提出方案存在的優(yōu)缺點供領(lǐng)導(dǎo)決策參考。
2）施工圖設(shè)計質(zhì)量鏈優(yōu)化：
一方面嘗試改變現(xiàn)有的設(shè)計分工和利潤分配模式，加強內(nèi)部審圖；另一方面可以嘗試聘請專家結(jié)合建設(shè)單位（代建單位）進行使用功能的審查，不僅僅局限于主管部門的審核。同時利用技術(shù)創(chuàng)新，通過BIM等技術(shù)實現(xiàn)各專業(yè)在統(tǒng)一模型中以可視形式體現(xiàn)，便于內(nèi)部檢查核對和使用單位確認。
2）施工圖設(shè)計質(zhì)量鏈優(yōu)化：
一方面嘗試改變現(xiàn)有的設(shè)計分工和利潤分配模式，加強內(nèi)部審圖；另一方面可以嘗試聘請專家結(jié)合建設(shè)單位（代建單位）進行使用功能的審查，不僅僅局限于主管部門的審核。同時利用技術(shù)創(chuàng)新，通過BIM等技術(shù)實現(xiàn)各專業(yè)在統(tǒng)一模型中以可視形式體現(xiàn)，便于內(nèi)部檢查核對和使用單位確認。
3）合約協(xié)同實施質(zhì)量鏈優(yōu)化：
通過與使用單位、相關(guān)設(shè)備廠家多次溝通確認，制定合約規(guī)劃來實現(xiàn)分類管理，確定協(xié)同優(yōu)化的原則，明確招標采購最遲完成時間，預(yù)留一定時間減少工期及成本的浪費。同時加強采購管理中設(shè)備工藝參數(shù)和評標辦法的設(shè)置，確保施工或設(shè)備的質(zhì)量和效果。
4）實施過程控制質(zhì)量鏈優(yōu)化：
選擇有經(jīng)驗的咨詢管理人員和系統(tǒng)的質(zhì)量管理體系有助于相關(guān)問題的解決，提醒并協(xié)調(diào)相關(guān)工作的順利推進。實施過程中如何確保項目實施班組是有經(jīng)驗的承包班組而不僅僅局限于有經(jīng)驗的承包商,需要一系列的制度和管理體系來體現(xiàn)。同時針對委托代建管理項目，建設(shè)單位與使用單位負責人合一，減少個體決策之間的沖突，有利于項目總體進度的推進。
5結(jié)論
本文首先對SJ醫(yī)院項目概況進行了介紹，從建設(shè)單位視角對醫(yī)院建設(shè)項目的質(zhì)量風險進行了分析，最后運用質(zhì)量鏈理論對代建制模式下的SJ醫(yī)院項目，進行基于質(zhì)量鏈的耦合分析，得出醫(yī)院項目的質(zhì)量鏈，并提出質(zhì)量優(yōu)化的協(xié)同管理機制供類似項目參考。主要協(xié)同機制在于，通過有經(jīng)驗的醫(yī)院建設(shè)項目管理團隊來減少項目建設(shè)過程中的風險，通過有經(jīng)驗的決策者來減少探索過程的風險，通過完善的制度來減少不同個體、單位之間的沖突，最終實現(xiàn)代建制模式下權(quán)責明確、制約有效的政府投資醫(yī)院建設(shè)工程的全面質(zhì)量管理。
當前政府投資醫(yī)院的建設(shè)正處于高峰期。近五年,江蘇省23個省辦（級）公立醫(yī)院院區(qū)中在建院區(qū)9個，蘇州市11所三級綜合醫(yī)院中80%以上實現(xiàn)擴建或遷建。醫(yī)院項目由于其特殊的專業(yè)性和復(fù)雜性，既包含手術(shù)中心、消毒供應(yīng)中心、靜脈配置中心、實驗室、門急診、病房等專業(yè)性區(qū)域又包含氣體系統(tǒng)、運輸系統(tǒng)、污水處理系統(tǒng)、凈化水系統(tǒng)、空調(diào)系統(tǒng)、熱水系統(tǒng)等專業(yè)配套系統(tǒng)，同時需配備DR、DSA、CT、MRI等專業(yè)醫(yī)療設(shè)備。
2項目概況
SJ醫(yī)院項目占地面積約236畝，總投資約25.5億元，總建筑面積約30.3萬平方米,包括一幢醫(yī)技樓、四幢病房樓、行政后勤綜合樓等，按照三級甲等綜合醫(yī)院標準進行設(shè)計，總床位2113個，設(shè)計日門診量7000人次，于2019年5月份正式投入運營。
不同于常規(guī)的工民建項目，政府投資醫(yī)院項目根據(jù)代建模式要求與投資、建設(shè)、監(jiān)管、使用等單位權(quán)利義務(wù)相互關(guān)聯(lián)。以SJ醫(yī)院項目為例，相關(guān)參建單位之間的關(guān)系如圖2所示。
3醫(yī)院建設(shè)項目的質(zhì)量管理風險分析
醫(yī)院建設(shè)項目質(zhì)量目標主要依靠建設(shè)單位、使用單位、設(shè)計單位、監(jiān)理單位、施工單位、設(shè)備供應(yīng)商的有機系統(tǒng)協(xié)調(diào)，分析其中存在的主要質(zhì)量風險如下：
3.1方案及初步設(shè)計
醫(yī)院項目方案及初步設(shè)計不僅需要使用單位主要領(lǐng)導(dǎo)確認，更需要相關(guān)科室主任、護士長確認。政府投資項目的進度受到各方的關(guān)注，方案設(shè)計階段多部門多人次的反復(fù)溝通造成時間的拖延，多通過壓縮設(shè)計周期來保證進度不變。醫(yī)院作為復(fù)雜工程項目之一，設(shè)計周期偏短、設(shè)計人員知識和經(jīng)驗不夠豐富也制約了方案及初步設(shè)計的完善性。
3.2施工圖設(shè)計質(zhì)量
首先，醫(yī)院項目由于其復(fù)雜性，對設(shè)計各專業(yè)的配合性要求非常高，而政府投資項目參照常規(guī)建筑設(shè)計多按每平方米的單價來考慮總體設(shè)計費，導(dǎo)致設(shè)計費偏低，進而導(dǎo)致設(shè)計單位人員精力安排有限。其次，在目前行業(yè)背景下，設(shè)計院多側(cè)重前期設(shè)計，而使用單位對使用功能把控的不確定性，多造成后期功能的調(diào)整，引起大量的設(shè)計變更，從而影響相關(guān)專業(yè)的協(xié)調(diào)及施工圖質(zhì)量。最后，設(shè)計單位對使用需求了解的不足，導(dǎo)致平面布局與醫(yī)療工藝的布置前期考慮不周全。另外，設(shè)備水電預(yù)留等多依靠設(shè)備廠家根據(jù)品牌和型號確定等，也是影響項目施工圖質(zhì)量以及引起后期變更的原因之一。
3.3深化設(shè)計
無論是常規(guī)的幕墻、內(nèi)裝、預(yù)制裝配結(jié)構(gòu)還是電梯、空調(diào)、智能化、機械車位、冷卻塔、鍋爐、太陽能發(fā)電、太陽能熱水、雨水回收等設(shè)備的配套優(yōu)化，以及各類大型醫(yī)療設(shè)備、專業(yè)醫(yī)療區(qū)域的深化設(shè)計單位的協(xié)調(diào)優(yōu)化，都是醫(yī)院項目需要管控的質(zhì)量風險。
3.4招標采購
政府投資項目超過一定規(guī)模需要單獨進行公開的政府采購確定，而服務(wù)及設(shè)備采購過程對服務(wù)質(zhì)量及設(shè)備質(zhì)量的要求起著決定性作用，是項目質(zhì)量風險之一。招標采用滿足最低資質(zhì)要求前提下的最低價或采用綜合評分法中標，如何制定招標采購的限制條件及評分標準決定了后續(xù)項目質(zhì)量管理的風險。項目建設(shè)過程中后期增加感染科病房樓中標單位以市政施工為主，雖然滿足最低資質(zhì)要求，但是由于其管理團隊僅做過一至兩次工民建項目，公司層面又未引起足夠重視，施工過程中質(zhì)量管理的水平明顯弱于其他單位。
3.5不同專業(yè)承包商的施工質(zhì)量及相關(guān)協(xié)調(diào)
本項目涉及平行發(fā)包施工單位14個，大型工程設(shè)備供應(yīng)單位15個，同時涉及搬遷及新購醫(yī)療核輻射防護相關(guān)醫(yī)療設(shè)備14類，合計新購醫(yī)療設(shè)備超過150種，搬遷醫(yī)療設(shè)備超過3500種，各施工單位及設(shè)備供應(yīng)商，特別是大型工程設(shè)備及醫(yī)療設(shè)備的深化設(shè)計及協(xié)調(diào)優(yōu)化，影響最終使用功能的實現(xiàn)。實施單位的過度分散和大量協(xié)調(diào)工作也影響項目的整體質(zhì)量，同時對項目的投資、進度目標造成威脅。
3.6參建單位質(zhì)量管理
針對施工及設(shè)備安裝的質(zhì)量管理，施工單位、采購安裝單位以及材料設(shè)備供應(yīng)單位的主體責任毋庸置疑。市場競爭日益激烈，個別綜合實力低或者靠不合理低價中標獲取項目的單位，帶來的質(zhì)量管理的風險極大，需要各方引起足夠重視。企業(yè)逐利的前提下，常規(guī)單位都存在降低工程質(zhì)量的傾向。
3.7管理者個體方面
施工質(zhì)量方面，除施工單位、安裝單位、設(shè)備材料供應(yīng)商承擔主體責任外，相關(guān)主體責任單位的主要管理人員和建設(shè)、代建、監(jiān)理、檢測等主要監(jiān)管單位的主要管理人員也對項目質(zhì)量管理有著重大的影響。
4基于質(zhì)量鏈的醫(yī)院建設(shè)項目的質(zhì)量協(xié)同管理實踐
基于上述對醫(yī)院建設(shè)項目質(zhì)量管理風險的分析，嘗試利用質(zhì)量鏈管理理論進行全面質(zhì)量管理，有利于降低質(zhì)量管理風險，一定程度改善了醫(yī)院項目的質(zhì)量管理。質(zhì)量鏈突破了施工質(zhì)量及單一單位內(nèi)部質(zhì)量控制的界限，將整個項目內(nèi)部外部對質(zhì)量影響的范圍全部納入質(zhì)量鏈范疇。結(jié)合質(zhì)量耦合概念對醫(yī)院項目的各參建單位對質(zhì)量的影響進行耦合，形成醫(yī)院項目的方案及初步設(shè)計、施工圖設(shè)計、合約協(xié)同實施、實施過程控制四個質(zhì)量鏈。(如圖3所示)
結(jié)合SJ醫(yī)院的經(jīng)驗教訓(xùn)提出項目的質(zhì)量優(yōu)化控制措施如下：
1）方案及初步設(shè)計質(zhì)量鏈優(yōu)化：
通過多方案比選及招標選擇綜合服務(wù)能力強的設(shè)計單位，設(shè)計單位與使用單位加強溝通，規(guī)范溝通可以確保項目的高效推進，使雙方充分了解方案的優(yōu)缺點，從而做出更合適的決策；通過培訓(xùn)學習等提升使用單位及建設(shè)單位相關(guān)管理人員的決策水平；在項目方案確認前有計劃地組織相關(guān)管理人員及各科室主任、護士長到部分新建醫(yī)院項目考察學習，了解其存在的不足和管理過程中發(fā)現(xiàn)的問題；在方案及醫(yī)療工藝確認前，通過專家評審法提出方案存在的優(yōu)缺點供領(lǐng)導(dǎo)決策參考。
2）施工圖設(shè)計質(zhì)量鏈優(yōu)化：
一方面嘗試改變現(xiàn)有的設(shè)計分工和利潤分配模式，加強內(nèi)部審圖；另一方面可以嘗試聘請專家結(jié)合建設(shè)單位（代建單位）進行使用功能的審查，不僅僅局限于主管部門的審核。同時利用技術(shù)創(chuàng)新，通過BIM等技術(shù)實現(xiàn)各專業(yè)在統(tǒng)一模型中以可視形式體現(xiàn)，便于內(nèi)部檢查核對和使用單位確認。
2）施工圖設(shè)計質(zhì)量鏈優(yōu)化：
一方面嘗試改變現(xiàn)有的設(shè)計分工和利潤分配模式，加強內(nèi)部審圖；另一方面可以嘗試聘請專家結(jié)合建設(shè)單位（代建單位）進行使用功能的審查，不僅僅局限于主管部門的審核。同時利用技術(shù)創(chuàng)新，通過BIM等技術(shù)實現(xiàn)各專業(yè)在統(tǒng)一模型中以可視形式體現(xiàn)，便于內(nèi)部檢查核對和使用單位確認。
3）合約協(xié)同實施質(zhì)量鏈優(yōu)化：
通過與使用單位、相關(guān)設(shè)備廠家多次溝通確認，制定合約規(guī)劃來實現(xiàn)分類管理，確定協(xié)同優(yōu)化的原則，明確招標采購最遲完成時間，預(yù)留一定時間減少工期及成本的浪費。同時加強采購管理中設(shè)備工藝參數(shù)和評標辦法的設(shè)置，確保施工或設(shè)備的質(zhì)量和效果。
4）實施過程控制質(zhì)量鏈優(yōu)化：
選擇有經(jīng)驗的咨詢管理人員和系統(tǒng)的質(zhì)量管理體系有助于相關(guān)問題的解決，提醒并協(xié)調(diào)相關(guān)工作的順利推進。實施過程中如何確保項目實施班組是有經(jīng)驗的承包班組而不僅僅局限于有經(jīng)驗的承包商,需要一系列的制度和管理體系來體現(xiàn)。同時針對委托代建管理項目，建設(shè)單位與使用單位負責人合一，減少個體決策之間的沖突，有利于項目總體進度的推進。
5結(jié)論
本文首先對SJ醫(yī)院項目概況進行了介紹，從建設(shè)單位視角對醫(yī)院建設(shè)項目的質(zhì)量風險進行了分析，最后運用質(zhì)量鏈理論對代建制模式下的SJ醫(yī)院項目，進行基于質(zhì)量鏈的耦合分析，得出醫(yī)院項目的質(zhì)量鏈，并提出質(zhì)量優(yōu)化的協(xié)同管理機制供類似項目參考。主要協(xié)同機制在于，通過有經(jīng)驗的醫(yī)院建設(shè)項目管理團隊來減少項目建設(shè)過程中的風險，通過有經(jīng)驗的決策者來減少探索過程的風險，通過完善的制度來減少不同個體、單位之間的沖突，最終實現(xiàn)代建制模式下權(quán)責明確、制約有效的政府投資醫(yī)院建設(shè)工程的全面質(zhì)量管理。